ANEXO II FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
PROJETO SERÁ REALIZADO:
( ) Região central	( ) Regiões descentralizadas
Se optou por regiões descentralizadas, por favor, indique o(s) local(is):

DADOS DO PROPONENTE
Proponente é pessoa física ou pessoa jurídica?
(	) Pessoa Física	(	) Pessoa Jurídica

 PARA PESSOA FÍSICA:	
Nome Completo:
Nome artístico ou nome social (se houver):
CPF:
RG:
Data de nascimento:
E-mail:
Telefone:
Endereço completo:
CEP:
Cidade:	Estado:
Dados bancários (Preencher SOMENTE caso opte por concorrer à categoria B, do Anexo I, Premiação por trajetória passada. A conta deve estar no nome do proponente. Pode ser conta corrente ou poupança já aberta): Banco: 	; Número do Banco: 	; Número da conta: 	;

Você reside em quais dessas áreas?
( ) Zona urbana central	( ) Zona urbana periférica
( ) Zona rural	( ) Área de vulnerabilidade social ( ) Unidades habitacionais
( ) Territórios indígenas (demarcados ou em processo de demarcação)

( ) Comunidades quilombolas (terra titulada ou em processo de titulação, com registro na Fundação Palmares)	( ) Áreas atingidas por barragem
( ) Território de povos e comunidades tradicionais (ribeirinhos, louceiros, cipozeiro, pequizeiros, vazanteiros, povos do mar etc.).

Pertence a alguma comunidade tradicional?
( ) Não pertenço a comunidade tradicional
( ) Comunidades Extrativistas	( ) Comunidades Ribeirinhas
( ) Comunidades Rurais	( ) Indígenas
( ) Povos Ciganos	( ) Pescadores(as) Artesanais
( ) Povos de Terreiro	( ) Quilombolas ( ) Outra comunidade tradicional

Gênero:
(  ) Homem	(  ) Mulher
(	)	LGBTQIAPN+	(Lésbicas,	Gays,	Bi,	Trans,	Queer/Questionando,	Intersexo, Assexuais/Arromânticas/Agênero, Pan/Poli, Não-binárias e mais)
( ) Não informar

Raça, cor ou etnia:
( ) Branca	( ) Preta	( ) Parda	( ) Indígena	( ) Amarela

Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?
(	) Sim	(	) Não

Caso tenha marcado "sim", qual tipo de deficiência?

( ) Auditiva	( ) Física  ( ) Intelectual	( ) Múltipla	( ) Visual
Qual o seu grau de escolaridade?
( ) Não tenho Educação Formal	 ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo	( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo	( ) Curso Técnico Completo
( ) Ensino Superior Incompleto	( ) Ensino Superior Completo

( ) Pós Graduação Completo

Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses?
(Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses)
( ) Nenhuma renda.	( ) Até 1 salário mínimo	( ) De 1 a 3 salários mínimos ( ) De 3 a 5 salários mínimos	 ( ) De 5 a 8 salários mínimos
( ) De 8 a 10 salários mínimos	( ) Acima de 10 salários mínimos

Você é beneficiário de algum programa social?
( ) Não	( ) Bolsa família	( ) Benefício de Prestação Continuada ( ) Programa de Erradicação do Trabalho Infantil
( ) Garantia-Safra ( ) Seguro-Defeso	( ) Outro

Vai concorrer às cotas ?

(  ) Sim	(	) Não

Se sim. Qual?
( ) Pessoa negra	(	) Pessoa indígena	(	) Pessoa PCD´s	(	) Pessoa LGBTQIAPN+

Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?
(  ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins.
( ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins. ( ) Curador(a), Programador(a) e afins.
( ) Produtor(a) cultural
( ) Profissional do audiovisual ( ) Gestor(a)
(  ) Técnico(a)
(  ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.
( ) Outro(a)s: 	

Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?
( ) Não
( ) Sim

Caso tenha respondido "sim":
Nome do coletivo: Ano de Criação:

Quantas pessoas fazem parte do coletivo?
Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo.

Breve currículo (pode pegar modelo no google) ou memorial (Se optar por fazer um memorial, conte sua trajetória – quando começou, com quem aprendeu, cursos que fez, eventos que participou, sua rotina como artista, etc). Você pode inserir fotos também e links das suas redes sociais para comprovar suas atividades/performances.

 PARA PESSOA JURÍDICA:	
Razão Social Nome fantasia CNPJ
Endereço da sede:
Cidade:	Estado:
Área de atuação:
Número de representantes legais:
Nome do representante legal:
CPF do representante legal:
E-mail do representante legal:
Telefone do representante legal:
Dados bancários (Preencher SOMENTE caso opte por concorrer à categoria B, do Anexo I, premiação por trajetória passada. A conta deve estar no nome da empresa. Pode ser conta corrente ou poupança): Banco: 	; Número do Banco: 	; Número da conta:
	;

Gênero do representante legal
( ) Mulher cisgênero		( ) Homem cisgênero	( ) Mulher Transgênero ( ) Homem Transgênero	( ) Não BináriaBinárie	 ( ) Não informar

Raça/cor/etnia do representante legal
( ) Branca ( ) Preta
( ) Parda
( ) Amarela ( ) Indígena

Representante legal é pessoa com deficiência - PCD?
(	) Sim	(	) Não

Caso tenha marcado "sim" qual o tipo de deficiência?
( ) Auditiva	( ) Física	( ) Intelectual	( ) Múltipla	( ) Visual
Escolaridade do representante legal
( ) Não tenho Educação Formal
( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo
( ) Curso Técnico completo
( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo
( ) Pós Graduação incompleto ( ) Pós Graduação completo
Breve currículo (pode pegar modelo no google) ou memorial (Se optar por fazer um memorial, conte sua trajetória – quando começou, com quem aprendeu, cursos que fez, eventos que participou, sua rotina como artista, etc). Você pode inserir fotos também e links das suas redes sociais para comprovar suas atividades/performances.

Esse formulário deve acompanhar os demais documentos solicitados pelo edital.
Jutaí - AM, 	de 	de 2024

Pelo Agente Cultural:
[NOME DO PROPONENTE]